民商案例

基本案情

黄某通过保险销售有限公司为其本人购买了重大疾病保险,基本保额为 15 万元。这份重大疾病保险的保险责任包括轻症疾病保险金、中症疾病保险金和重大疾病保险金等 9 项保险责任，其中轻症疾病保险金三次给付比例分别为基本保额的 30%、30%、40%。

后被保险人因宫颈上皮瘤样病变在某市妇幼保健院住院治疗，诊断为宫颈鳞状上皮内高级别病变(CIN2 级)，行“ 宫颈锥切术”。后又以“宫颈高级别病变、人乳头瘤病毒感染宫颈锥切术后”为诊断入住某市第一人民医院，行腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔黏连松解术住院治疗。出院后客户向保险公司申请理赔。

经审核，客户所患疾病未达到保险条款约定的轻症中的原位癌理赔标准，故保险公司做出不予给付保险金的理赔决定。由于保险公司在客户第一次理赔期间告知其病理诊断结果须达到 CIN3级方构成轻症保险责任，于是客户后又向保险公司提供了一份某市妇幼保健院后做出的病理检测达到 CIN3 级的检测报告，保险公司对该检测结果的真实性不予认可。

裁判结果

保险公司于判决生效之日起十日内向黄某支付保险金45000元；重大疾病保险合同继续有效，并豁免黄某自确诊之日起的重大疾病保险的续期保费，保险公司于本判决生效之日起十日内返还黄某已交纳的保险费16380元。

裁判理由

案件争议焦点是黄某所患疾病是否属于原位癌以及保险公司是否应当承担保险责任。虽然本案系争的保险合同对“轻症疾病”作出了释义，但据此文本释义并未详细讲解原位癌的概念，并不能让社会一般人所理解，且该文本释义亦属于概括性的释义，并不是对具体疾病的准确性表述，对原位癌的解释应经由专业医师进行检验确定。保险公司作为保险合同的提供方，且为格式合同，在双方对黄某所患疾病是否属于原位癌产生争议时，应作出有利于投保人的解释。

对于黄某后提供的CIN3级检测报告，某市妇幼保健院、某人民医院分别出具的《组织病理学检查与诊断报告》显示黄某宫颈锥切组织宫颈1点；2点；8点；10点；12点宫颈高级别鳞状上皮内病变(CIN2级)，通过免疫组化显色显示存在慢性炎伴游离宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN3级）。市第二人民医院对黄某于市第四人民医院病理切片免疫组化切片两张，出具病历诊断报告单显示为高级别内瘤变鳞状上皮组织（CINⅢ)。根据上述医院的诊断证明及相关的现行医学标准，足以认定黄某所患疾病构成宫颈高级别鳞状上皮内病变（CINⅢ级），属于保险合同约定的承保范围。

结语

保险公司作为格式合同的提供方，根据保险法的规定应向投保人尽到对格式条款的解释说明义务。对于重疾险条款里的各种疾病，解释说明的专业性非常强。保险公司在这类纠纷中，如何证明自身已经尽到了明确说明义务，难度非常大。 因此保险公司应在展业时，加强对业务人员的培训，规范投保流程，及时固定证据，提高服务质量，以便更好地服务客户，避免风险。